Анкета пациента

Персональные данные

Фамилия *

Имя *

Стоматологический анамнез

Как Вы оцениваете состояние своей ротовой полости? *

Предыдущий стоматолог *

Индивидуальные особенности

Вы боитесь лечиться у стоматолога? *

Да Нет Иногда

У Вас был когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога? *

Да Нет

Состояние десен и костной ткани

Кровоточивость при чистке зубов *

Да Нет Иногда

Вам проводили лечение десен? *

Да Нет

Ткани зубов

Был ли кариес в последние 3 года? *

Да Нет

Есть ли ощущение недостаточного количества слюны во рту или трудности с проглатыванием пищи? *

Да Нет

Характеристики улыбки

Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов? *

Да Нет

Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов? *

Да Нет

Прикус и височно-нижнечелюстной сустав

Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки) *

Да Нет

При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад? *

Да Нет

Дополнительная информация

Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья

Откуда Вы о нас узнали? *

Соглашаюсь на обработку персональных данных Соглашаюсь на обработку медицинских данных и предоставляю согласие на их использование в целях оказания медицинской помощи

Анкета пациента

Персональные данные

Стоматологический анамнез

Индивидуальные особенности

Состояние десен и костной ткани

Ткани зубов

Характеристики улыбки

Прикус и височно-нижнечелюстной сустав

Дополнительная информация

Прочее

Консультация ортодонта бесплатно до 15 мая!

Используем файлы cookie

Оставить заявку

Спасибо! Мы свяжемся с вами в ближайшее время