Размер шрифта

Цвет фона и шрифта

Изображения

Озвучивание текста

Обычная версия сайта

Стоматологический Центр Dental Health Centre

+7 (495) 021-94-04

Заказать звонок

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Запись онлайн

Услуги

Имплантация зубов под ключ
Протезирование зубов
- Несъемные протезы
- Съемные протезы
Протезы на имплантах
Консультация врача-стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
- Профессиональная гигиена полости рта
- Домашнее отбеливание зубов
Рассрочка на лечение зубов
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
- Брекеты
- Капы для выравнивания зубов
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургическая стоматология

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии

Команда

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Видео

Детская стоматология

Клубная программа

Стоматологический Центр Dental Health Centre

Пациенту
Карта сайта
...

+7 (495) 021-94-04

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Услуги

Имплантация зубов под ключ
Протезирование зубов
- Несъемные протезы
  Коронки
- Съемные протезы
  Акриловые зубные протезы
  
  Иммедиат-протез Бабочка
  
  Нейлоновые зубные протезы
  
  Протезы Акри-Фри
Протезы на имплантах
Консультация врача-стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
- Профессиональная гигиена полости рта
  Механическая чистка зубов — с дополнительным уходом
  
  Отбеливание зубов Zoom 4
  
  Полировка зубов
  
  Ультразвуковая чистка зубов
  
  Чистка зубов «Air-flow»
  
  Чистка и удаление зубного камня
- Домашнее отбеливание зубов
Рассрочка на лечение зубов
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
- Брекеты
  Безлигатурные брекеты
  
  Лигатурные брекеты
- Капы для выравнивания зубов
  Прозрачные брекеты
  
  Ретенционные каппы
  
  Элайнеры 3D Smile
  
  Элайнеры Flexilinger
  
  Элайнеры Invisalign (Инвизилайн)
  
  Элайнеры Star Smile (СтарСмайл)
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургическая стоматология

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии

Команда

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Видео

Детская стоматология

Клубная программа

Запись онлайн

+7 (495) 021-94-04

Услуги
О клинике
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Клубная программа

Запись онлайн

+7 (495) 021-94-04
- Телефоны
- +7 (495) 021-94-04
- Заказать звонок
г. Москва, Пресненская набережная, 12
info@dhcentre.ru
пн-сб 9:00-21:00

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Главная

—Онлайны-документы

Медицинская анкета

Заполните форму и отправьте документы на рассмотрение

Поля с "*" обязательны для заполнения

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Серия и номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес регистрации - Город,Улица,номер квартиры,дома *

Код подразделения *

Номер телефона *

Дата рождения *

Электронная почта

Артериальное давление (рабочее)

Последний медицинский осмотр (диспансеризация, Check-up). Дата

Как Вы оцениваете состояние своего здоровья в целом? *

Отличное

Хорошее

Плохое

23. Расстройства пищеварения (т.е. целиакия, желудочный рефлюкс)*

Да

Нет

24. Аутоиммунное заболевание (т.е. ревматоидный артрит, волчанка, склеродермия) *

Да

Нет

25. Ревматизм или скарлатина *

Да

Нет

26. Заболевания кожи и нейродермит *

Да

Нет

27. Грибковые заболевания *

Да

Нет

28. Любые образования или припухлости во рту*

Да

Нет

29. Артрит *

Да

Нет

30. Ортопедический имплант (замена сустава) *

Да

Нет

31. Остеопороз/остеопения (т.е. принимаете бисфосфонаты: Золендронат, Клодронат)*

Да

Нет

32. Глаукома *

Да

Нет

33. Контактные линзы *

Да

Нет

34. Травмы головы и шеи *

Да

Нет

Опишите, какое медицинское лечение Вы получаете в настоящий момент, предстоящие хирургические операции, генетические заболевания, задержки в развитии или другие виды лечения, которые могут повлиять на Ваше стоматологическое лечение *

1. Аллергический анамнез (Если есть, то как проявляется реакция)

крапивница, кожная сыпь, зуд

сенная лихорадка

кашель

потеря сознания

отеки рук, ног, глаз

отек Квинке

другое

Болеет ли пациент сахарным диабетом *

Да

Нет

Чем купируется приступ (название препарата):)

Дата последней аллергической реакции

Местные анестетики (если помните, укажите название препарата)

Антибиотики (пенициллин, ампициллин, амоксициллин и др.)

Сульфаниламиды (бисептол, аргедин, фталазол и др.)

Препараты йода

Гормональные препараты (дексаметазон)

НПВС (ибупрофен, парацетамол)

Хлор

Другие лекарственные средства

Металлы (кобальт-хром, никель-титан, оксид циркония, оксид алюминия, полевошпатная керамика)

Холод

Сезонная аллергия

Шерсть животных

Бытовые чистящие и моющие средства

Укусы насекомых

Пищевая аллергия (яичный белок, белок молока, в том числе казеин, цитрусовые, авокадо или прочее)

Медицинский анамнез

1. Инфаркт миокарда (дата, если был):

2. Проблемы с сердцем, ИБС, стенты или АКШ в последние 6 мес. *

Да

Нет

3. Инфекционный эндокардит *

Да

Нет

4. Искусственный клапан, пластика порока сердца *

Да

Нет

5. Вводитель ритма или имплантируемый дефибриллятор *

Да

Нет

6. Инсульт (принимаете антикоагулянты) *

Да

Нет

7. Высокое или низкое артериальное давление*

Да

Нет

8. Анемия или другое заболевание крови *

Да

Нет

9. Длительное кровотечение при легком порезе (МНО>3,5) *

Да

Нет

10. Переливания крови (если да, то когда)

11. Эмфизема, одышка, саркоидоз*

Да

Нет

12. Туберкулез, корь, ветрянка*

Да

Нет

Имеются ли у пациента онкологические заболевания *

Да

Нет

13. Астма *

Да

Нет

14. Проблемы с дыханием или сном (т.е. насморк, храп, синуситы) *

Да

Нет

15. Заболевание почек*

Да

Нет

16. Заболевание печени*

Да

Нет

17. Желтуха *

Да

Нет

18. Заболевания щитовидной/паращитовидной железы или дефицит кальция *

Да

Нет

19. Гормональная недостаточность *

Да

Нет

20. Высокий холестерин или прием статинов *

Да

Нет

21. Диабет (HbA1c) *

Да

Нет

22. Язва желудка или двенадцатиперстной кишки *

Да

Нет

35. Эпилепсия, судороги (приступы) *

Да

Нет

36. Неврологические расстройства (СДВ, СДВГ, прионная болезнь) *

Да

Нет

37. Вирусные инфекции и герпес *

Да

Нет

38. Венерические заболевания/папилломавирус *

Да

Нет

Выполнялись ли пациенту уколы (инъекции) за последние 6 месяцев *

Да

Нет

39. Гепатит А, В, С *

Да

Нет

40. ВИЧ/СПИД*

Да

Нет

41. Опухоль, патологические образования*

Да

Нет

42. Лучевая терапия *

Да

Нет

43. Химиотерапия, иммуносупрессивные препараты *

Да

Нет

44. Беспричинная потеря веса за последние 6 месяцев *

Да

Нет

45. Беспричинные головные боли *

Да

Нет

46. Увеличенные лимфатические узлы *

Да

Нет

47. Эмоциональные проблемы *

Да

Нет

48. Психиатрическое лечение *

Да

Нет

49. Прием антидепрессантов *

Да

Нет

50. Наличие хронических интоксикаций (курение, прием алкоголя, наркотических средств) *

Да

Нет

У ВАС ЕСТЬ сейчас или БЫЛИ в прошлом

Госпитализация в результате заболевания или травмы *

Да

Нет

В настоящее время ВЫ:

Чувствуете изменения в состоянии Вашего здоровья за последние 24 часа (т.е. температура, озноб, кашель или понос)

Принимаете лекарственные препараты для контроля веса

Часто бываете утомлены или измождены

Часто страдаете от головной боли

Курите, курили в прошлом или используете табак в иной форме

Считаетесь обидчивым/чувствительным человеком

Часто чувствуете себя несчастным или подавленным

Состоите ли вы на диспансерном учете?

В последние 3 месяца

Проводились ли косметологические инъекционные манипуляции в области лица, головы и шеи? *

Да

Нет

К заполнению ЖЕНЩИНАМ

Принимаете противозачаточные таблетки

Вы беременны

Грудное вскармливание

Менопауза (с какого возраста?)

К заполнению МУЖЧИНАМ

Заболевания простаты

Анамнез жизни:

Наличие профессиональных вредностей (радиационное излучение, высокое давление, химическое производство и другое) *

Профессиональный спорт *

Экстремальный спорт *

Находитесь ли Вы в настоящее время на постоянной диете? *

Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять каждые 6 месяцев. *

Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья. *

Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом *

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен. *

Я разрешаю администраторам клиники звонить, отправлять смс-сообщения, сообщения в WhatsApp, Viber, Telegram по указанным мной в анкете телефонам, сообщения на указанный адрес электронной почты, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники. *

Откуда о нас узнали? *

Компания

О нас

Блог

Лицензии

Партнеры

Отзывы

Реквизиты

Корпоративным клиентам

ДМС

Вакансии

Услуги

Имплантация зубов под ключ

Протезирование зубов

Протезы на имплантах

Консультация врача-стоматолога

Профессиональная гигиена и отбеливание

Рассрочка на лечение зубов

Эстетическая стоматология

Ортодонтия

Терапия

Эндодонтия

Пародонтология

Хирургическая стоматология

Правовая информация

+7 (495) 021-94-04

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Заказать звонок

info@dhcentre.ru

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Исключительные права на материалы сайта dhcentre.ru в соответствии со ст. 1229 Гражданского кодекса РФ принадлежат их правообладателю. Любое использование данных материалов возможно только с письменного согласия правообладателя. При неправомерном использовании материалов сайта третьими лицами без вышеуказанного письменного согласия правообладателя влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ о защите исключительных прав. Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ.
Мы используем файлы cookie (файлы с данными о прошлых посещениях сайта) для Вашего удобства и нормального функционирования сайта. Порядок обработки персональных данных содержится в Политике обработки персональных данных.

Версия для слабовидящих

Услуги Врачи Запись Цены Контакты