Размер шрифта

Цвет фона и шрифта

Изображения

Озвучивание текста

Обычная версия сайта

Стоматологический Центр Dental Health Centre

+7 (495) 021-94-04

Заказать звонок

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Запись онлайн

Услуги

Имплантация зубов под ключ
Протезирование зубов
- Несъемные протезы
- Съемные протезы
Протезы на имплантах
Консультация врача-стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
- Профессиональная гигиена полости рта
- Домашнее отбеливание зубов
Рассрочка на лечение зубов
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
- Брекеты
- Капы для выравнивания зубов
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургическая стоматология

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии

Команда

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Видео

Детская стоматология

Клубная программа

Стоматологический Центр Dental Health Centre

Пациенту
Карта сайта
...

+7 (495) 021-94-04

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Услуги

Имплантация зубов под ключ
Протезирование зубов
- Несъемные протезы
  Коронки
- Съемные протезы
  Акриловые зубные протезы
  
  Иммедиат-протез Бабочка
  
  Нейлоновые зубные протезы
  
  Протезы Акри-Фри
Протезы на имплантах
Консультация врача-стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
- Профессиональная гигиена полости рта
  Механическая чистка зубов — с дополнительным уходом
  
  Отбеливание зубов Zoom 4
  
  Полировка зубов
  
  Ультразвуковая чистка зубов
  
  Чистка зубов «Air-flow»
  
  Чистка и удаление зубного камня
- Домашнее отбеливание зубов
Рассрочка на лечение зубов
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
- Брекеты
  Безлигатурные брекеты
  
  Лигатурные брекеты
- Капы для выравнивания зубов
  Прозрачные брекеты
  
  Ретенционные каппы
  
  Элайнеры 3D Smile
  
  Элайнеры Flexilinger
  
  Элайнеры Invisalign (Инвизилайн)
  
  Элайнеры Star Smile (СтарСмайл)
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургическая стоматология

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии

Команда

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Видео

Детская стоматология

Клубная программа

Запись онлайн

+7 (495) 021-94-04

Услуги
О клинике
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Клубная программа

Запись онлайн

+7 (495) 021-94-04
- Телефоны
- +7 (495) 021-94-04
- Заказать звонок
г. Москва, Пресненская набережная, 12
info@dhcentre.ru
пн-сб 9:00-21:00

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Главная

—Детская анкета

Детская анкета

Заполните форму и отправьте документы на рассмотрение

Поля с "*" обязательны для заполнения

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Номер свидетельства о рождении или паспортные данные ребёнка *

Число/месяц/год рождения ребенка *

Ф.И.О. законного представителя ребенка *

Серия и номер паспорта законного представителя *

Дата выдачи паспорта законного представителя *

Кем выдан паспорт законного представителя *

Адрес регистрации - Город,Улица,номер квартиры,дома *

Код подразделения *

Контактный номер телефона *

Адрес электронной почты

Наблюдается ли ребенок у постоянного педиатра? Если да, то как с ним связаться *

Опишите, какое медицинское лечение получает Ваш ребенок в настоящий момент, предстоящие хирургические операции, генетические заболевания, задержки в развитии или другие виды лечения, которые могут повлиять на стоматологическое лечение Вашего ребенка. *

1. Аллергический анамнез (Если есть, то как проявляется реакция)

крапивница, кожная сыпь, зуд

сенная лихорадка

кашель

потеря сознания

отеки рук, ног, глаз

отек Квинке

анафилактическй шок

другое

Чем купируется приступ (название препарата):) *

Дата последней аллергической реакции *

Аллергическия реакция на:

Местные анестетики (если помните, укажите название препарата)

Антибиотики (пенициллин, ампициллин, амоксициллин и др.)

Сульфаниламиды (бисептол, аргедин, фталазол и др.)

Препараты йода

Гормональные препараты (дексаметазон)

НПВС (ибупрофен, парацетамол)

Хлор

Другие лекарственные средства

Металлы (кобальт-хром, никель-титан, оксид циркония, оксид алюминия, полевошпатная керамика)

Холод

Сезонная аллергия

Шерсть животных

Бытовые чистящие и моющие средства

Укусы насекомых

Пищевая аллергия (яичный белок, белок молока, в том числе казеин, цитрусовые, авокадо или прочее)

1. Заболевания сердца *

Да

Нет

2. Заболевания сосудов *

Да

Нет

3. Повышение/понижение артериального давления *

Да

Нет

4. Головокружение, потеря сознания, одышка и т.д. при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов *

Да

Нет

5. Спонтанные носовые кровотечения *

Да

Нет

6. Заболевания кровие*

Да

Нет

7. Нарушение свертываемости крови *

Да

Нет

8. Переливания крови *

Да

Нет

9. Заболевания печени*

10. Заболевания желудочно-кишечного тракта*

Да

Нет

11. Диарея (поносы) *

Да

Нет

12. Заболевания почек *

Да

Нет

13. Сахарный диабет *

Да

Нет

14. Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез *

Да

Нет

15. Заболевания глаз*

Да

Нет

16. Глаукома (повышение внутриглазного давления)*

Да

Нет

17. Эпилепсия и др. заболевания центральной и периферической нервной системы. Если да, укажите какие *

Да

Нет

18. Травмы головы (сотрясение, ушиб головного мозга) и шеи *

Да

Нет

19. Беспричинные головные боли *

Да

Нет

20. Аутоиммунные заболевания (ревматизм, Болезнь Бехтерева, красная волчанка, системная склеродермия) *

Да

Нет

21. Заболевания легких, бронхиальная астма, туберкулез *

Да

Нет

22. Кашель ночью на фоне полного здоровья *

Да

Нет

23. Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа)*

Да

Нет

24. Длительные боли в горле или затрудненное глотание *

Да

Нет

25. Привычное дыхание ртом *

Да

Нет

26. Заболевания гайморовых пазух *

Да

Нет

27. Удаление миндалин (когда) *

Да

Нет

28. Удаление аденоидов (когда)*

Да

Нет

29. Заболевания костной системы, суставов *

Да

Нет

30. Рахит *

Да

Нет

31. Травмы*

Да

Нет

32. Заболевания кожи *

Да

Нет

33. Нейродермит *

Да

Нет

34. Грибковые заболевания (были, есть) *

Да

Нет

35. Периодически появляющиеся багровые или красные участки на коже, сыпь *

Да

Нет

36. Инфекционные заболевания *

Да

Нет

37. Вирусные инфекции и герпес *

Да

Нет

38. ВИЧ-инфекция *

Да

Нет

39. Гепатит А, В, С *

Да

Нет

40.Состоит ли на учете в лечебном учреждении *

Да

Нет

41. Когда проводилось последнее общемедицинское обследование (дата)? *

42. Вакцинация по графику (если да ,то по какому)*

Да

Нет

43. Болезни и госпитализации в возрасте до 1 года *

44. Другие заболевания, операции *

45. Регулярный мониторинг показателей уровня витаминов D,C,A,E,группы В; железа, в том числе ферритина, кальция *

Да

Нет

46. Прием витаминов , БАДов (какие) *

Да

Нет

46. Увеличенные лимфатические узлы *

Да

Нет

48. Инъекции (внутримышечные, подкожные и др.) за последние 6 месяцев *

Да

Нет

49. Проводилось ли лечение заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы *

Да

Нет

50. Длительная необъяснимая лихорадка *

Да

Нет

51. Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы) *

Да

Нет

52. Ночная потливость *

Да

Нет

53. Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет *

Да

Нет

Анамнез жизни:

Находится ли ребенок в настоящее время на постоянной диете?

Профессиональный спорт

Находится ли ребенок в настоящее время на спортивной диете?

Страх клиник, врачей, незнакомых людей

Любимый мультфильм, герой

Как протекала беременность, были ли осложнения у матери или ребенка

Как протекали роды, были ли осложнения у матери или ребенка

Стоматологический анамнез:

Последний визит к стоматологу (когда) *

Да

Нет

Раннее стоматологическое лечение *

Да

Нет

Профессиональная гигиена полости рта (когда) *

Да

Нет

Рентгенологическое исследование (когда) *

Да

Нет

Лечение в седации/наркозе (когда, почему) *

Да

Нет

Делали ли местную анестезию (укол) *

Да

Нет

Ребенок самостоятельно лежал в кресле или на руках у родителей *

Да

Нет

Как ребенок перенес лечение

Плач

Боль

Обида

Всё хорошо

Постоянная сухость в полости рта *

Да

Нет

Кровоточивость десен во время еды, чистки щеткой или зубной нитью? *

Да

Нет

Язвочки в полости рта *

Да

Нет

Чувство жжения в полости рта *

Да

Нет

Неприятный привкус во рту или неприятный запах *

Да

Нет

Бруксизм (ночное скрежетание зубами) *

Да

Нет

Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять каждые 6 месяцев. *

Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья. *

Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом *

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен. *

Я разрешаю администраторам клиники звонить, отправлять смс-сообщения, сообщения в WhatsApp, Viber, Telegram по указанным мной в анкете телефонам, сообщения на указанный адрес электронной почты, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники. *

Я правдиво ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: *

Откуда о нас узнали? *

Компания

О нас

Блог

Лицензии

Партнеры

Отзывы

Реквизиты

Корпоративным клиентам

ДМС

Вакансии

Услуги

Имплантация зубов под ключ

Протезирование зубов

Протезы на имплантах

Консультация врача-стоматолога

Профессиональная гигиена и отбеливание

Рассрочка на лечение зубов

Эстетическая стоматология

Ортодонтия

Терапия

Эндодонтия

Пародонтология

Хирургическая стоматология

Правовая информация

+7 (495) 021-94-04

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Заказать звонок

info@dhcentre.ru

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Исключительные права на материалы сайта dhcentre.ru в соответствии со ст. 1229 Гражданского кодекса РФ принадлежат их правообладателю. Любое использование данных материалов возможно только с письменного согласия правообладателя. При неправомерном использовании материалов сайта третьими лицами без вышеуказанного письменного согласия правообладателя влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ о защите исключительных прав. Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ.
Мы используем файлы cookie (файлы с данными о прошлых посещениях сайта) для Вашего удобства и нормального функционирования сайта. Порядок обработки персональных данных содержится в Политике обработки персональных данных.

Версия для слабовидящих

Услуги Врачи Запись Цены Контакты