Размер шрифта
Цвет фона и шрифта
Изображения
Озвучивание текста
Обычная версия сайта
Стоматологический Центр
Dental Health Centre
+7 (495) 021-94-04
+7 (495) 021-94-04
Заказать звонок
E-mail
info@dhcentre.ru
Адрес
г. Москва, Пресненская набережная, 12
Режим работы
пн-сб 9:00-21:00
Мы в соцсетях
Купить подарочную карту
Онлайн оплата
Запись онлайн
Услуги
Имплантация зубов под ключ
Зубы за 1 день
Имплантация Neodent
Имплантация Straumann
Мини-импланты
Экспресс-имплантация зубов
Протезирование зубов
Несъемные протезы
Съемные протезы
Протезы на имплантах
Коронки на имплантах
Бюгельный зубной протез
Имплантация зубов All-on-4
Имплантация зубов All-on-6
Мостовидный протез
Покрывной зубной протез
Съемные зубные протезы
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
Профессиональная гигиена полости рта
Домашнее отбеливание зубов
Эстетическая стоматология
Виниры для зубов
Вкладки на зубы
Внутриканальное отбеливание зубов
Голливудская улыбка
Капы для отбеливания зубов
Керамические виниры
Композитные виниры для реставрации зубов
Люминиры на зубы
Отбеливание зубов
Отбеливание зубов Opalescence
Пломбирование зубов
Художественная реставрация зубов
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
Брекеты
Капы для выравнивания зубов
Терапия
Герметизации фиссур зубов
Депульпирование зуба
Лечение гранулемы
Лечение кариеса
Эндодонтия
Лечение кисты зуба
Лечение периодонтита
Лечение пульпита
Пломбирование каналов зуба
Удаление нерва зуба
Чистка каналов зуба
Эндодонтическое лечение зубов
Пародонтология
Кюретаж дёсен
Лечение гингивита
Лечение пародонтита
Лечение пародонтоза
Лечение стоматита
Плазмолифтинг
Шинирование зубов
Хирургическая стоматология
Наращивание костной ткани
Наращивание и пластика ткани на десне
Удаление зубов
Гемисекция корня зуба
Иссечение капюшона
Кюретаж лунки зуба
Лечение альвеолита
Лечение гранулемы зуба
Лечение периостита (флюса)
Лечение свища на десне
Пластика уздечки языка
Резекция верхушки корня
Удаление кисты зуба
Удаление корня зуба
Удаление экзостоза (нароста)
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Клубная программа
Стоматологический Центр
Dental Health Centre
Пациенту
Карта сайта
...
+7 (495) 021-94-04
+7 (495) 021-94-04
E-mail
info@dhcentre.ru
Адрес
г. Москва, Пресненская набережная, 12
Режим работы
пн-сб 9:00-21:00
Мы в соцсетях
Купить подарочную карту
Онлайн оплата
Услуги
Имплантация зубов под ключ
Зубы за 1 день
Имплантация Neodent
Имплантация Straumann
Мини-импланты
Экспресс-имплантация зубов
Протезирование зубов
Несъемные протезы
Коронки
Съемные протезы
Акриловые зубные протезы
Иммедиат-протез Бабочка
Нейлоновые зубные протезы
Протезы Акри-Фри
Протезы на имплантах
Коронки на имплантах
Коронка из диоксида циркония
Бюгельный зубной протез
Имплантация зубов All-on-4
Имплантация зубов All-on-6
Мостовидный протез
Покрывной зубной протез
Съемные зубные протезы
Еще
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
Профессиональная гигиена полости рта
Механическая чистка зубов — с дополнительным уходом
Полировка зубов
Ультразвуковая чистка зубов
Чистка зубов «Air-flow»
Чистка и удаление зубного камня
Домашнее отбеливание зубов
Эстетическая стоматология
Виниры для зубов
Вкладки на зубы
Внутриканальное отбеливание зубов
Голливудская улыбка
Капы для отбеливания зубов
Керамические виниры
Композитные виниры для реставрации зубов
Люминиры на зубы
Отбеливание зубов
Отбеливание зубов Opalescence
Пломбирование зубов
Художественная реставрация зубов
Эстетическая стоматология
Еще
Ортодонтия
Брекеты
Безлигатурные брекеты
Лигатурные брекеты
Капы для выравнивания зубов
Прозрачные брекеты
Ретенционные каппы
Элайнеры 3D Smile
Элайнеры Flexilinger
Элайнеры Invisalign (Инвизилайн)
Элайнеры Star Smile (СтарСмайл)
Терапия
Герметизации фиссур зубов
Депульпирование зуба
Лечение гранулемы
Лечение кариеса
Эндодонтия
Лечение кисты зуба
Лечение периодонтита
Лечение пульпита
Пломбирование каналов зуба
Удаление нерва зуба
Чистка каналов зуба
Эндодонтическое лечение зубов
Еще
Пародонтология
Кюретаж дёсен
Лечение гингивита
Лечение пародонтита
Лечение пародонтоза
Лечение стоматита
Плазмолифтинг
Шинирование зубов
Еще
Хирургическая стоматология
Наращивание костной ткани
Синус-лифтинг
Костная пластика
Наращивание и пластика ткани на десне
Иссечение десны (гингивэктомия)
Удаление зубов
Удаление дистопированного зуба
Удаление зуба мудрости
Удаление зуба простое
Удаление зуба сложное
Удаление ретинированного зуба
Гемисекция корня зуба
Иссечение капюшона
Кюретаж лунки зуба
Лечение альвеолита
Лечение гранулемы зуба
Лечение периостита (флюса)
Лечение свища на десне
Пластика уздечки языка
Резекция верхушки корня
Удаление кисты зуба
Удаление корня зуба
Удаление экзостоза (нароста)
Еще
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Клубная программа
"/>
Запись онлайн
+7 (495) 021-94-04
Услуги
Услуги
Имплантация зубов под ключ
Имплантация зубов под ключ
Зубы за 1 день
Имплантация Neodent
Имплантация Straumann
Мини-импланты
Экспресс-имплантация зубов
Протезирование зубов
Протезирование зубов
Несъемные протезы
Несъемные протезы
Коронки
Съемные протезы
Съемные протезы
Акриловые зубные протезы
Иммедиат-протез Бабочка
Нейлоновые зубные протезы
Протезы Акри-Фри
Протезы на имплантах
Протезы на имплантах
Коронки на имплантах
Коронки на имплантах
Коронка из диоксида циркония
Бюгельный зубной протез
Имплантация зубов All-on-4
Имплантация зубов All-on-6
Мостовидный протез
Покрывной зубной протез
Съемные зубные протезы
Консультация врача-стоматолога
Консультация врача-стоматолога
Онлайн консультация стоматолога
Первичная консультация стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
Профессиональная гигиена и отбеливание
Профессиональная гигиена полости рта
Профессиональная гигиена полости рта
Механическая чистка зубов — с дополнительным уходом
Полировка зубов
Ультразвуковая чистка зубов
Чистка зубов «Air-flow»
Чистка и удаление зубного камня
Домашнее отбеливание зубов
Эстетическая стоматология
Эстетическая стоматология
Виниры для зубов
Вкладки на зубы
Внутриканальное отбеливание зубов
Голливудская улыбка
Капы для отбеливания зубов
Керамические виниры
Композитные виниры для реставрации зубов
Люминиры на зубы
Отбеливание зубов
Отбеливание зубов Opalescence
Пломбирование зубов
Художественная реставрация зубов
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
Ортодонтия
Брекеты
Брекеты
Безлигатурные брекеты
Лигатурные брекеты
Капы для выравнивания зубов
Капы для выравнивания зубов
Прозрачные брекеты
Ретенционные каппы
Элайнеры 3D Smile
Элайнеры Flexilinger
Элайнеры Invisalign (Инвизилайн)
Элайнеры Star Smile (СтарСмайл)
Терапия
Терапия
Герметизации фиссур зубов
Депульпирование зуба
Лечение гранулемы
Лечение кариеса
Эндодонтия
Эндодонтия
Лечение кисты зуба
Лечение периодонтита
Лечение пульпита
Пломбирование каналов зуба
Удаление нерва зуба
Чистка каналов зуба
Эндодонтическое лечение зубов
Пародонтология
Пародонтология
Кюретаж дёсен
Лечение гингивита
Лечение пародонтита
Лечение пародонтоза
Лечение стоматита
Плазмолифтинг
Шинирование зубов
Хирургическая стоматология
Хирургическая стоматология
Наращивание костной ткани
Наращивание костной ткани
Синус-лифтинг
Костная пластика
Наращивание и пластика ткани на десне
Наращивание и пластика ткани на десне
Иссечение десны (гингивэктомия)
Удаление зубов
Удаление зубов
Удаление дистопированного зуба
Удаление зуба мудрости
Удаление зуба простое
Удаление зуба сложное
Удаление ретинированного зуба
Гемисекция корня зуба
Иссечение капюшона
Кюретаж лунки зуба
Лечение альвеолита
Лечение гранулемы зуба
Лечение периостита (флюса)
Лечение свища на десне
Пластика уздечки языка
Резекция верхушки корня
Удаление кисты зуба
Удаление корня зуба
Удаление экзостоза (нароста)
О клинике
О клинике
О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Клубная программа
Запись онлайн
+7 (495) 021-94-04
Телефоны
+7 (495) 021-94-04
Заказать звонок
г. Москва, Пресненская набережная, 12
info@dhcentre.ru
пн-сб 9:00-21:00
Купить подарочную карту
Онлайн оплата
Главная
—
Стомотологическая анкета
Стомотологическая анкета
Заполните форму и отправьте документы на рассмотрение
Поля с "*" обязательны для заполнения
Фамилия
*
Имя
*
Отчество
*
Серия и номер паспорта
*
Дата выдачи паспорта
*
Кем выдан паспорт
*
Адрес регистрации - Город,Улица,номер квартиры,дома
*
Код подразделения
*
Номер телефона
*
Дата рождения
*
Электронная почта
Как Вы оцениваете состояние своей ротовой полости?
*
Отличное
Хорошее
Среднее
Плохое
Предыдущий стоматолог
*
Дата последнего осмотра полости рта
*
Дата последнего рентгена
*
Дата последнего лечения (не считая гигиенической чистки)
*
Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые:
*
3мес.
4мес.
6мес.
12мес.
Какая проблема привела Вас в клинику?
*
Индивидуальные особенности
Вы боитесь лечиться у стоматолога?
*
Да
Нет
У Вас был когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога?
*
Да
Нет
У Вас были когда-либо осложнения после лечения у стоматолога?
*
Да
Нет
У Вас были трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков?
*
Да
Нет
Вы носили когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса?
*
Да
Нет
Было ли удаление зубов
*
Да
Нет
Состояние десен и костной ткани
Кровоточивость при чистке зубов
*
Да
Нет
Вам проводили лечение десен?
*
Да
Нет
Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами?
*
Да
Нет
Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах?
*
Да
Нет
Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)?
*
Да
Нет
Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)?
*
Да
Нет
Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно, без травмы)?
*
Да
Нет
Ткани зубов
Был ли кариес в последние 3 года?
*
Да
Нет
Есть ли ощущение недостаточного количества слюны во рту или трудности с проглатыванием какой-либо пищи?
*
Да
Нет
Реагируют ли зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое?
*
Да
Нет
Есть ли бороздки или выемки на зубах возле десневого края?
*
Да
Нет
Бывали ли случаи, когда ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба?
*
Да
Нет
Часто ли у Вас застревает пища между зубами?
*
Да
Нет
Характеристики улыбки
Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов??
*
Да
Нет
Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?
*
Да
Нет
Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?
*
Да
Нет
Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?
*
Да
Нет
Прикус и височно-нижнечелюстной сустав
Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)
*
Да
Нет
При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?
*
Да
Нет
Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, багет, белковые батончики или другую твердую и сухую пищу?
*
Да
Нет
Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?
*
Да
Нет
Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?
*
Да
Нет
Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?
*
Да
Нет
Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса?
*
Да
Нет
Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти?
*
Да
Нет
Есть ли у Вас вредные привычки- жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?
*
Да
Нет
Стискиваете ли Вы зубы днем?
*
Да
Нет
Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы (предохраняющие зубы)?
*
Да
Нет
Я правдиво ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
*
Откуда Вы о нас узнали?
*
Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять каждые 6 месяцев.
*
Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья.
*
Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом
*
Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен.
*
Я разрешаю администраторам клиники звонить, отправлять смс-сообщения, сообщения в WhatsApp, Viber, Telegram по указанным мной в анкете телефонам, сообщения на указанный адрес электронной почты, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники.
*
Услуги
Врачи
Запись
Цены
Контакты