Размер шрифта

Цвет фона и шрифта

Изображения

Озвучивание текста

Обычная версия сайта

Стоматологический Центр Dental Health Centre

+7 (495) 021-94-04

Заказать звонок

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Запись онлайн

Услуги

Имплантация зубов под ключ
Протезирование зубов
Протезы на имплантах
Консультация врача-стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
- Профессиональная гигиена полости рта
- Домашнее отбеливание зубов
Рассрочка на лечение зубов
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургическая стоматология

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии

Команда

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Видео

Детская стоматология

Клубная программа

Стоматологический Центр Dental Health Centre

Пациенту
Карта сайта
...

+7 (495) 021-94-04

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Услуги

Имплантация зубов под ключ
Протезирование зубов
Протезы на имплантах
Консультация врача-стоматолога
Профессиональная гигиена и отбеливание
- Профессиональная гигиена полости рта
  Механическая чистка зубов — с дополнительным уходом
  
  Отбеливание зубов Zoom 4
  
  Полировка зубов
  
  Ультразвуковая чистка зубов
  
  Чистка зубов «Air-flow»
  
  Чистка и удаление зубного камня
- Домашнее отбеливание зубов
Рассрочка на лечение зубов
Эстетическая стоматология
Ортодонтия
Терапия
Эндодонтия
Пародонтология
Хирургическая стоматология

О клинике

О нас
Блог
Лицензии
Партнеры
Отзывы
Реквизиты
Корпоративным клиентам
ДМС
Вакансии

Команда

Акции

Цены

Наши работы

Контакты

Видео

Детская стоматология

Клубная программа

Запись онлайн

+7 (495) 021-94-04

Услуги
О клинике
Команда
Акции
Цены
Наши работы
Контакты
Видео
Детская стоматология
Клубная программа

Запись онлайн

+7 (495) 021-94-04
- Телефоны
- +7 (495) 021-94-04
- Заказать звонок
г. Москва, Пресненская набережная, 12
info@dhcentre.ru
пн-сб 9:00-21:00

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Главная

—Стомотологическая анкета

Стомотологическая анкета

Заполните форму и отправьте документы на рассмотрение

Поля с "*" обязательны для заполнения

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Серия и номер паспорта *

Дата выдачи паспорта *

Кем выдан паспорт *

Адрес регистрации - Город,Улица,номер квартиры,дома *

Код подразделения *

Номер телефона *

Дата рождения *

Электронная почта

Как Вы оцениваете состояние своей ротовой полости? *

Отличное

Хорошее

Среднее

Плохое

Предыдущий стоматолог *

Дата последнего осмотра полости рта *

Дата последнего рентгена *

Дата последнего лечения (не считая гигиенической чистки) *

Я посещаю своего стоматолога в плановом порядке каждые: *

3мес.

4мес.

6мес.

12мес.

Какая проблема привела Вас в клинику? *

Индивидуальные особенности

Вы боитесь лечиться у стоматолога? *

Да

Нет

У Вас был когда-либо неприятный опыт лечения у стоматолога? *

Да

Нет

У Вас были когда-либо осложнения после лечения у стоматолога? *

Да

Нет

У Вас были трудности с обезболиванием или осложнения после использования анестетиков? *

Да

Нет

Вы носили когда-нибудь брекеты, проходили ортодонтическое лечение, исправление или пришлифовывание прикуса? *

Да

Нет

Было ли удаление зубов *

Да

Нет

Состояние десен и костной ткани

Кровоточивость при чистке зубов *

Да

Нет

Вам проводили лечение десен? *

Да

Нет

Вы когда-нибудь испытывали чувство жжения во рту не связанное с зубами? *

Да

Нет

Замечали ли Вы когда-нибудь неприятный привкус во рту или запах? *

Да

Нет

Есть ли у кого-нибудь в Вашей семье пародонтит (заболевание десен)? *

Да

Нет

Была ли у Вас когда-нибудь рецессия десен (оголение корней зубов)? *

Да

Нет

Появлялась ли у Вас расшатанность зубов (самопроизвольно, без травмы)? *

Да

Нет

Ткани зубов

Был ли кариес в последние 3 года? *

Да

Нет

Есть ли ощущение недостаточного количества слюны во рту или трудности с проглатыванием какой-либо пищи? *

Да

Нет

Реагируют ли зубы болезненно на горячее, холодное, сладкое? *

Да

Нет

Есть ли бороздки или выемки на зубах возле десневого края? *

Да

Нет

Бывали ли случаи, когда ломался или откалывался зуб, болел зуб или скалывалась пломба? *

Да

Нет

Часто ли у Вас застревает пища между зубами?*

Да

Нет

Характеристики улыбки

Хотите ли Вы изменить что-нибудь во внешнем виде Ваших зубов??*

Да

Нет

Делали ли Вы когда-либо отбеливание зубов?*

Да

Нет

Стесняетесь ли Вы или испытываете дискомфорт из-за внешнего вида своих зубов?*

Да

Нет

Были ли Вы когда-либо разочарованы эстетическими результатами предыдущего лечения?*

Да

Нет

Прикус и височно-нижнечелюстной сустав

Есть ли у Вас проблемы с височно-нижнечелюстным суставом? (боль, звуки, ограниченное открывание, щелчки)*

Да

Нет

При смыкании зубов, чувствуете ли Вы, что нижняя челюсть вынужденно задвигается назад?*

Да

Нет

Испытываете ли Вы трудности с жеванием или избегаете ли Вы жвачку, морковь, орехи, сухари, багет, белковые батончики или другую твердую и сухую пищу?*

Да

Нет

Изменились ли Ваши зубы за последние 5 лет, стали ли они короче, тоньше, истерлись?*

Да

Нет

Замечаете ли Вы, что у Вас повышается искривленность зубов, скученность или перекрытие?*

Да

Нет

Увеличиваются ли у Вас промежутки между зубами или становятся ли Ваши зубы более подвижными?*

Да

Нет

Чтобы зубы лучше смыкались, нужно ли Вам сжимать или сдвигать челюсти? Или у Вас несколько положений прикуса?*

Да

Нет

Держите ли Вы язык между зубами или смыкаете ли Вы зубы на языке для удобства положения нижней челюсти?*

Да

Нет

Есть ли у Вас вредные привычки- жевание льда, кусание ногтей, держать зубами предметы и т.п.?*

Да

Нет

Стискиваете ли Вы зубы днем?*

Да

Нет

Носите ли Вы или носили ли когда-нибудь зубные каппы (предохраняющие зубы)?*

Да

Нет

Я правдиво ответил(а) на пункты анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: *

Откуда Вы о нас узнали? *

Мне известно, что сведения о состоянии здоровья надо обновлять каждые 6 месяцев. *

Мне известно, что результаты лечения (выполнения работ) зависят от состояния моего здоровья. *

Мне известно, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщить ему об этом *

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен. *

Я разрешаю администраторам клиники звонить, отправлять смс-сообщения, сообщения в WhatsApp, Viber, Telegram по указанным мной в анкете телефонам, сообщения на указанный адрес электронной почты, чтобы напомнить о приёме, контрольном осмотре или сообщить о других изменениях в расписании клиники. *

Компания

О нас

Блог

Лицензии

Партнеры

Отзывы

Реквизиты

Корпоративным клиентам

ДМС

Вакансии

Услуги

Имплантация зубов под ключ

Протезирование зубов

Протезы на имплантах

Консультация врача-стоматолога

Профессиональная гигиена и отбеливание

Рассрочка на лечение зубов

Эстетическая стоматология

Ортодонтия

Терапия

Эндодонтия

Пародонтология

Хирургическая стоматология

Правовая информация

+7 (495) 021-94-04

E-mail

info@dhcentre.ru

Адрес

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Режим работы

пн-сб 9:00-21:00

Мы в соцсетях

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Заказать звонок

info@dhcentre.ru

г. Москва, Пресненская набережная, 12

Купить подарочную карту

Онлайн оплата

Исключительные права на материалы сайта dhcentre.ru в соответствии со ст. 1229 Гражданского кодекса РФ принадлежат их правообладателю. Любое использование данных материалов возможно только с письменного согласия правообладателя. При неправомерном использовании материалов сайта третьими лицами без вышеуказанного письменного согласия правообладателя влечет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ о защите исключительных прав. Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ.
Мы используем файлы cookie (файлы с данными о прошлых посещениях сайта) для Вашего удобства и нормального функционирования сайта. Порядок обработки персональных данных содержится в Политике обработки персональных данных.

Версия для слабовидящих

Услуги Врачи Цены Контакты Записаться